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Coronary bifurcation lesions correspond to nearly 20–25% of all percutaneous coronary interventions (PCI) [1, 2]. Interventions in this subset of lesions pose a technical challenge with high early and late complication rates [3]. PCI of bifurcation lesions can be performed using a variety of techniques, depending on the plaque distribution across the main and daughter branches, and the bifurcation geometry [4]. The fractal geometry of coronary bifurcations defines a discrepancy in diameters between the proximal main vessel (MV) and the daughter branches — the distal MV (main branch, MB) and side branch (SB) [5]. Kissing balloon inflation (KBI) has been one of the first proposed stent-optimization techniques specific for bifurcation lesions and continues to play an essential role in bifurcation PCI by optimizing stent apposition and improving SB access. However, the application of KBI requires SB recrossing after main vessel stenting, which adds additional procedure and fluoroscopy time, as well as contrast. It also requires certain operator experience, especially in cases with SB occlusion after stenting. Additional disadvantages of KBI are the elliptical deformation of the proximal MV, which can further compromise long-term results [6]. Proximal optimization technique (POT) has been proposed as a stent-optimization technique able to adjust the tubular design of the coronary stent to the natural bifurcation anatomy [7]. It was expected that POT could correct stent apposition, respecting fractal vessel anatomy, without compromising and even improving SB patency. However, studies demonstrated that for the preservation of SB patency, without any functional vessel flow compromise, an additional SB balloon dilation is required [8]. The optimal result of POT is highly dependent on the precise balloon positioning, and inaccurate placing of the balloon may lead to uncomplete strut apposition to the SB lateral wall [9, 10]. Moreover, it is currently demonstrated that even an appropriately positioned POT balloon (according to the current criteria [4]) could cause further elliptical deformation at SB ostium thus additionally stenosing it [11]. Therefore, proposed herein is a new stent-optimization technique following bifurcation stenting consisting of a combination of POT and kissing-balloon inflation.

Bench visualization

Dedicated bifurcation quantitative coronary angiography (QCA) analysis was performed according to the recommendation of the consensus on QCA methods for bifurcation lesions using General Electric QCA software and MicroDicom QCA software [13]. True bifurcation lesions were defined as visual percent diameter stenosis (%DS) > 50% at the SB. The minimal luminal diameter (MLD), reference vessel diameter (RVD), and %DS were measured for every segment of the bifurcation (i.e., proximal, and distal MV and SB) pre-and post-intervention. Lesion length was measured from the proximal main vessel to the distal main branch (i.e., we considered beginning and ending points where hypothetically the stent will be implanted). SB lesion length was measured from the ostium to the first normal-appearing part of the vessel. All analyzes were performed by two investigators (N.M. and P.P.) and in case of disagreement, a consensus was formed with additional analysis from the first author (D.V.).

Table 2. Patient’s procedural characteristics. Variables Value Target vessel: 41 LM 9 (22.0%) LAD 26 (63.4%) LCX 4 (9.8%) RCA 2 (4.9%) Multivessel disease 34 (82.9%) Radial access 38 (92.7%) SYNTAX 17.1 ± 6.66 Contrast 252.5 ± 82.6 Procedural time 91.6 ± 24.5 Scopic time 22.6 ± 11.0 Number of stents 1.5 ± 0.78 Stent length 11.25 ± 3.21 Stent diameter 6.65 ± 1.35

The main findings of the present study are the following: i) A novel stent optimization technique combining proximal optimization balloon inflation and kissing balloon technique was introduced and was found to be feasible both in bench-test and in-vivo evaluation; ii) Procedural and angiographic success after POKI in the current patient series, was excellent; iii) The immediate angiographic result after the procedure was significantly better compared with previously reported data assessing stent optimization techniques in bifurcation lesions.

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